[별지 제2호서식]

합천군시설관리공단 성희롱·성폭력 예방지침

성희롱·성폭력 고충 상담일지 및 조사 신청서

접수일			담당자			(서명)
당사자	신청인	성명				소속
		직급				성별
	대리인 ※ 대리인이 신청하는 경우	성명				소속
		직급				성별
	행위자	성명				소속
		직급				성별
상담 신청 내용	※ 6하원칙에 의해 문제가 되는 행위, 지속성의 여부, 목격자 혹은 증인의 유무 등을 기록합니다.
요구사항	1. 성희롱·성폭력의 중지(			)	2. 공개사과(		)
※ 조사를 원하는 경우	3. 징계 등 인사조치(			)	4. 기타(		)

위 신청인은 성희롱 고충 사건의 조사를 신청합니다.      년       월       일

신청인	(서명 또는 인)